Язвы и свищи
Язва - дефект кожи, слизистой оболочки или глубжележащих тканей, образовавшийся в результате их некроза и характеризующийся отсутствием или слабой выраженностью процессов регенерации и хроническим течением, называется язвой.
Этиологически развитие язвы могут вызвать механические, термические, химические, электрические, лучевые, циркуляторные, нейротрофические, аллергические причины и предрасполагающие факторы, при которых возникает некроз. Однако в язву трансформируются только те некрозы, которые развиваются в тканях с неблагоприятными условиями для регенерации (нарушения иннервации, кровообращения, обмена веществ). Причинами развития язв слизистых оболочек пищеварительного тракта могут быть избыточная секреция желудочно-кишечного сока, его повышенная кислотность, недостаточность слизистого барьера, стрессы (стрессовая язва), применение кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитостатиков и других средств (лекарственная язва), расстройства обмена веществ.
Выделяют обычную (вульгарную) язву, развитие которой вызвано и поддерживается неспецифической микрофлорой, и специфическую язву, развитие которой связано со специфическим возбудителем (сифилитическая, туберкулезная и др.).
Чаще встречаются трофические язвы кожи при варикозном расширении вен, посттромбофлебической болезни, облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе, сахарном диабете, а также пептические язвы желудочно-кишечного тракта.
Клиническая картина. Клиническая картина язв отличается большим разнообразием, но имеет некоторые общие признаки. Характерно наличие длительно незаживающего дефекта кожи или слизистых оболочек и глубжележащих тканей. Окружающие ткани изменены в соответствии с признаками коагуляционного (сухого) или колликвационного (влажного) некроза. Дно язвы покрыто вялой бледно-серой, тусклой грануляционной и соединительной тканью с грязно-серым налетом. Отделяемое язвы умеренное, гнойно-гнилостно-некротическое, со зловонным запахом. Размеры и формы язв разнообразны.
Функции органа, части тела с язвой нарушаются, что ограничивает трудоспособность. В некоторых случаях язва не проявляется (немая, или бессимптомная, язва) и выявляется только во время обследования или при осложнениях (перфорация язвы желудка).
Хроническое течение язвы развивается чередованием фаз рецидива (обострения) и ремиссии, т.е. процессов некроза и регенерации. Если некротические процессы преобладают над процессами регенерации, размеры язвы увеличиваются (прогрессирующая язва). Возможно распространение некроза в сторону одного из краев язвы, в то время как с противоположного края происходит ее заживание (ползучая язва). Если процессы регенерации преобладают над некротическими процессами, язва очищается, уменьшается в размерах и заживает с образованием рубца. При интенсивном развитии соединительной ткани края и дно язвы становятся плотными (каллезная язва). Учитывая, что «наползающий» эпителий закрывает грануляционную ткань только на расстоянии 3 — 4 см от краев язвы, полного заживления язвы, размер которой превышает 6 — 8 см, не происходит.
Осложненная язва характеризуется нагноением, распространением воспалительного процесса на окружающие ткани, повреждением глубжележащих тканей с развитием кровотечения, перфорации стенки органа, повреждения соседнего органа. Возможно появление гипертрофических и келоидных рубцов, малигнизация язвы (трансформация в рак преимущественно каллезной язвы больших размеров).
При разных заболеваниях язвы имеют свои особенности. Например, трофические язвы при варикозном расширении вен и посттромбофлебическом синдроме располагаются преимущественно по передневнутренней поверхности нижней трети голени, болезненны или малоболезненны, имеют овальную, округлую или неправильную форму, довольно глубокие с высокими ровными часто воспаленными или плотными краями. При облитерирующем тромбангиите и атеросклерозе, сахарном диабете язвы локализуются на самых периферийных частях тела, на кончиках пальцев.
Лечение. Лечение язв состоит прежде всего в устранении причин, вызвавших их образование: лечение варикозного расширения вен при варикозных язвах; язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки при гастродуоденальных язвах; сахарного диабета при диабетических язвах; облитерирующих заболеваний артерий и т.д. Хирургическое лечение направлено на устранение причины язвообразования. Оно включает в себя восстановление артериальной проходимости, поврежденных нервов, нормализацию венозного оттока, устранение повышенной секреции желудочного сока путем резекции желудка или ваготомии при гастродуоденальных язвах и т.д.
Консервативное лечение подразделяется на общее и местное. Необходимо обеспечить больному покой области язвы. Конечности придают возвышенное положение. Назначают препарты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм в тканях, вазопротекторы, а при гастродуоденальных язвах — препараты, снижающие желудочную секрецию. Местное лечение язв включает удаление некротических тканей (некрэктомию), применение антисептиков (диоксидин, хлоргексидин), протеолитических ферментов (химопсин), сорбентов (лизосорб), гидрофильных мазей (лево-меколь, ируксол). Высокоэффективно местное применение лазерного излучения, фотодинамическая терапия. После очищения кожной язвы применяют стимуляторы заживления (гели солко-серил и актовегин). При трофических язвах больших размеров применяют иссечение язвы с закрытием.
Свищ. Свищом называется сообщение какого-либо органа или внутренних тканей с внешней средой через дефект в коже (наружный свищ) или сообщение между двумя и более органами (внутренний свищ).
Наружный свищ (лигатурный, кишечный, желчный) представляет собой канал, выстланный эпителием или грануляционной тканью, по которому наружу выделяется гной или содержимое органа. Внутренний свищ (межкишечный, желчно-дуоденальный) может возникнуть между внутренними органами. Возможно формирование свищей между сосудами (артериовенозный свищ, между Двумя венами — портокавальный свищ, аортой и легочной артерией — открытый артериальный проток).
Свищи могут быть врожденными и приобретенными. Приобретенные свищи делятся на искусственные и патологические.
Искусственные свищи формируют с лечебной целью, например наружный свищ мочевого пузыря (эпицистостома) при опухолях предстательной железы, наружный свищ желчного пузыря при остром холецистите (холецистостомия), наружный свищ тонкой кишки (илеостома) при кишечной непроходимости и др.. Внутренние свищи — чаше обходные анастомозы — часто накладывают при различных видах непроходимости: между желчным пузырем и тощей кишкой (холецистоею-ноанастомоз) при механической желтухе; между тонкой и толстой кишкой (илиоколоанастомоз); при непроходимости толстой кишки и др.
Патологические свищи возникают в результате травмы или болезни. Наружные и внутренние свищи прямой кишки образуются в результате парапроктита, артериовенозные свищи — при ранениях и тупой травме, послеоперационные свищи — в результате расхождения швов и др.
Гнойные свищи возникают при прорыве гнойника наружу при хроническом остеомиелите, туберкулезе, нагноении раны, гнойнике вокруг инородного тела.
Свищи диагностируют с помощью фистулографии — рентгенографии с предварительным введением в свищевой ход контрастного вещества.
Клиническая картина. Внешний вид и отделяемое свищей зависит от их вида.
Врожденный срединный свищ шеи имеет небольшое отверстие и серозное отделяемое, а губовидный толстокишечный свищ — обильное каловое отделяемое. Вокруг желудочного свища часто наблюдается выраженный дерматит вследствие воздействия желудочного сока на кожу. При мочевых свищах развивается плотный отек окружающей кожи. При гнойных свищах отмечается интоксикация организма, которая усиливается при нарушении оттока. При тонкокишечных свищах возникает истощение вследствие водно-электполитных и белковых потерь организма.
Лечение. Лечение может быть консервативным, но чаще хирургическим: иссечение свища, закрытие дефекта в стенке органа, удаление патологического очага или резекция органа.
При внутренних свищах выполняют разнообразные операции — от наложения лигатуры до сложной реконструктивной операции.