| Журнал "Заместитель главного врача"

Варикозная болезнь с позиции медицинской экспертизы

Тема: Обеспечение качества медицинской помощи
Источник: Журнал "Заместитель главного врача",№7-2009

Варикозная болезнь (далее – ВБ) – нарушение венозной гемодинамики в результате поражения преимущественно подкожных вен конечностей и их клапанного аппарата, с возможным исходом в развитие хронической венозной недостаточности. Об актуальности данной патологии свидетельствует выделение флебологии – науки о болезнях вен – в самостоятельную клиническую дисциплину. Осложнения ВБ – острый тромбофлебит и его последствия – нередко приводят к длительной временной нетрудоспособности (далее – ВН), инвалидности, что, в свою очередь, связано со значительными экономическими затратами. Все эти обстоятельства делают разработку эффективной системы профилактики и лечения ВБ важной медико-социальной проблемой. ВБ является самой распространенной патологией периферических сосудов, ею страдает 26–38% женщин и 10–20% мужчин трудоспособного возраста. Ежегодный прирост новых случаев ВБ у населения индустриальных стран достигает 2,6% среди женщин и 1,9% среди мужчин. В России различными формами ВБ страдает более 30 млн чел. . В общей структуре заболеваемости ВБ составляет 3–5%, инвалидность при прогрессирующих язвах голеней на фоне ВБ достигает 10–30% .

Наблюдается рост числа больных, направляемых в бюро медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ) по поводу тромбоблитерирующих заболеваний конечностей, среди которых больные с варикозным расширением вен составляют 4,1% .

Развитие и совершенствование современных методов ультразвуковой диагностики ВБ позволили уточнить как ее патогенез, так и лечебную тактику в процессе развития заболевания и его осложнений.

Анатомо-функциональные особенности

Выделяют три системы вен нижних конечностей:
• поверхностную (вены удерживаются только кожей и подкожной клетчаткой, поэтому быстро развивается их патологическое расширение, извитость и застой кровотока);
• глубокую (вены удерживаются фасциальными влагалищами мышц, а мышечные сокращения способствуют опорожнению этих вен, поэтому их патологическое расширение развивается гораздо реже и позднее, чем варикоз поверхностных вен);
• систему вен-коммуникантов (при прободении фасции называемых венами-перфорантами), которая соединяет систему с током крови из поверхностных вен в систему глубоких вен.

Этиопатогенез

ВБ – полиэтиологичное заболевание, в генезе которого присутствует первичный варикоз (варикозное расширение поверхностных вен), возникающий самостоятельно, и вторичный – после перенесенного тромбоза глубоких вен, при травматических и врожденных артерио-венозных свищах, дисплазиях и аплазиях глубоких вен, беременности и развивающийся как симптом другого заболевания.

Имеют значение наследственность, ожирение, нарушение гормонального статуса, особенности образа жизни и условия труда.

ВБ часто относят к наследственно-детерминированным заболеваниям, поскольку у этих больных нередко обнаруживаются в качестве сопутствующих заболеваний грыжа, геморрой или плоскостопие, что свидетельствует о слабости соединительной ткани организма. У больных ВБ прослеживаются признаки заболевания в нескольких поколениях, причем наличие заболевания вен у обоих родителей приводит к более раннему появлению ВБ у детей.

Ожирение является доказанным фактором риска развития ВБ, особенно у женщин репродуктивного возраста.

Неблагоприятное влияние на развитие и течение ВБ оказывают такие условия труда, как длительные статические нагрузки, подъем и перенос тяжестей, длительное неподвижное пребывание в положении стоя или сидя. Затруднению оттока крови из вен нижних конечностей способствует работа в условиях высокой температуры, запыленности, загазованности и влажности воздуха на предприятиях текстильной промышленности, картонажных и деревообрабатывающих фабриках, в кузнечных цехах и т. п.

Традиционно к категориям риска развития ВБ относятся представители следующих профессий: повар, официант, парикмахер, офисный работник, хирург, стоматолог.

Нарушение гормонального фона вследствие широкого использования гормональной контрацепции, применение гормонов с целью заместительной терапии также может способствовать развитию ВБ.

Непосредственными причинами венозной гипертензии, которая ведет к отеку, микроангиопатии, изменениям кожи и подкожной клетчатки, являются:
• затруднение оттока крови при повышении внутрибрюшного давления (при сильном кашле, беременности, подъеме тяжестей, частых запорах, длительной статической нагрузке, сдавлении подвздошных вен опухолями малого таза или спайками);
• сброс крови из глубокой венозной системы в поверхностную (при несостоятельности клапанного аппарата вен);
• сброс крови из артериальной системы в венозную по артерио-венозным шунтам, которые открываются при тяжелой мышечной работе, под действием высокой температуры, гормонов, интоксикаций и т. п.

Так, например, во время беременности наряду с изменениями гормонального фона происходит увеличение объема циркулирующей крови, компрессия тазовых костей увеличенной маткой и повышение внутрибрюшного давления в период родов, что приводит к формированию ВБ у беременных.

Застой крови в мышцах нижних конечностей, эктазия поверхностных вен с их относительной клапанной недостаточностью, ретроградный кровоток, позже – нарушение оттока по глубоким венам, их эктазия и клапанная недостаточность – звенья патологического процесса, имеющего исходом развитие диффузного флебосклероза и хронической венозной недостаточности (далее – ХВН) при прогрессировании ВБ.

ХВН формируется вследствие нарушения венозного возврата, обусловленного рефлюксом, нарушением проходимости вен или и тем и другим одновременно.

Клиническое течение

ВБ развивается в любом возрасте от 20 до 50 лет. Одинаково часто поражаются правая и левая конечности, чаще – обе конечности. Развитие ХВН при ВБ чаще наблюдается у мужчин.

По характеру сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную различают две клинические формы ВБ: высокий и низкий вено-венозный сброс.

Высокий вено-венозный сброс развивается нисходящим путем при несостоятельности клапанов сафено-бедренного анастомоза или недостаточности коммуникантных вен бедра. Течение благоприятное, с медленным прогрессированием и длительным периодом компенсации. Болей в ноге нет, присутствуют нерезкий отек и пастозность голеностопного сустава. Трофические нарушения поздние и умеренные: истончение и пигментация кожи по ходу варикозно расширенных вен, язвы редки и легко эпителизируются.

Низкий вено-венозный сброс развивается восходящим путем в результате сброса крови на уровне голени. Нарушения гемодинамики здесь выраженные и тем больше, чем ниже уровень сброса. Быстро нарастает декомпенсация и рано нарушается трудоспособность примерно у 20–50% больных. Наиболее неблагоприятна недостаточность надлодыжечных вен-перфорантов, с быстрым формированием трофической язвы, не поддающейся консервативному лечению. При этой клинической форме лица тяжелого физического труда, а также те, чья работа связана с длительным пребыванием на ногах, нуждаются в раннем рациональном трудовом устройстве, т. к. простая механическая компрессия вен (ношение эластических бинтов) не предохраняет их от развития тяжелой формы ХВН.

Отек конечности может быть преходящим или стойким, а по степени выраженности – незначительным (разница в окружностях здоровой и больной конечностей до 1 см), умеренным (1–2 см), выраженным (2–4 см), резко выраженным (более 4 см) .

Основной критерий оценки нарушения жизнедеятельности и трудоспособности больных с ВБ и ведущий прогностический фактор – степень развивающейся ХВН.

Классификация

В практике медицинской экспертизы до последнего времени использовалась классификация ВБ, разработанная в ЦИЭТИНе , которая учитывает три степени ХВН :
• ХВН I степени: жалобы на чувство усталости, тяжести, полноты в ногах, иногда боли после ходьбы или длительного стояния. Умеренный цианоз кожи голени и стопы в вертикальном положении больного, преходящие отеки, исчезающие к утру. Трофических расстройств нет. Результаты “маршевой” пробы чаще быстро-положительные или положительные. Реовазограмма (далее – РВГ) близка к норме. Функциональная флебоманометрия выявляет снижение венозного давления более чем на 50% от исходного. Данные флебографии указывают на недостаточность вен-коммуникантов.
• ХВН II степени: жалобы на распирающие боли в конечности, кожный зуд, онемение, быструю утомляемость и судороги икроножных мышц по ночам. Отеки голеней и стоп постоянного характера, не исчезающие за ночь; присоединяются трофические нарушения: гиперпигментация, атрофия кожи, индурация вплоть до циркулярного фиброза мягких тканей, дерматит, экзема, возможно развитие трофических язв, с рубцовыми изменениями кожи после их заживления. “Маршевая” проба чаще сомнительная, реже – положительная. На РВГ – снижение реографического индекса до 0,8–0,9. На флебоманометрии выявляется снижение венозного давления на 25–50% от исходного. На флебографии определяется значительное число коммуникантных вен в средней и нижней трети голени.
• ХВН III степени: декомпенсация венозного кровообращения, тяжелые местные расстройства – стабильные отеки, мешковидные расширения подкожных вен, атрофия кожи, фиброз подкожной клетчатки, гиперпигментация и индурация нижней трети голени и на этом фоне – мокнущая экзема, с кожным зудом, длительно незаживающие трофические язвы с пышными патологическими грануляциями, обильным гнойным отделяемым. Возможны осложнения – дерматиты, тромбофлебиты поверхностных вен, рецидивирующее рожистое воспаление и др. “Маршевая” проба чаще отрицательная. На РВГ – значительное снижение реографического индекса, до 0,7. На флебоманометрии – снижение венозного давления не более чем на 25% от исходного. При восходящей флебографии – эктазия глубоких вен, большое количество недостаточных вен-коммуникантов, особенно надлодыжечной области.

На состоявшемся в июне 2000 г. совещании ведущих флебологов в Москве была разработана новая классификация ВБ, которая учитывает форму заболевания, степень ХВН и осложнения.

Формы ВБ по этой классификации:
• внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;
• сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;
• распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;
• варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степени ХВН:
• 0 – отсутствует;
• I – синдром “тяжелых ног”, преходящий отек;
• II – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;
• III – венозная трофическая язва (открытая и зажившая).

Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).
За рубежом наиболее распространена классификация Видмера – по трем степеням ХВН :
• I степень – венозная “корона” на стопе;
• II степень – гипер- или гипопигментация;
• III степень – зажившие язвы, открытые язвы.

Принята и другая, многофакторная Международная классификация СЕАР (С – clinic, Е – etiology, А – anatomy, Р – pathophysiology), в которой 3–6 стадии соответствуют клинически развернутой картине ХВН нижних конечностей .

I. Клиническая классификация
• 0 стадия – отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации;
• 1 стадия – телеангиэктазии или ретикулярные вены;
• 2 стадия – варикозно расширенные вены;
• 3 стадия – отек;
• 4 стадия – кожные изменения (нарушения пигментации, венозная экзема, липодерматосклероз);
• 5 стадия – кожные изменения, указанные выше, и зажившие язвы;
• 6 стадия – кожные изменения, указанные выше, и открытые (активные) язвы.
При этом, по сведениям из крупной европейской базы данных СЕАР, венозная “корона” на стопе служит более четким диагностическим критерием, чем отеки нижних конечностей.

II. Этиологическая классификация
• врожденное заболевание (ЕС);
• первичное (ЕР) с неизвестной причиной;
• вторичное (ES) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое, другие причины.

III. Анатомическая классификация – подразделение венозного русла на сегменты, пронумерованные как 1–18 .

IV. Патофизиологическая классификация
• рефлюкс (PR); • обструкция (РО);
• рефлюкс + обструкция (PR + PO).

V. Клиническая шкала (подсчет баллов) – оцениваются основные симптомы (боль, отек, “венозная хромота”, пигментация, язва и др.), их наличие и выраженность. Например, отек: 0 – отсутствие, 1 – незначительный / умеренный, 2 – выраженный.

VI. Шкала снижения трудоспособности
• 0 – бессимптомное течение;
• 1 – наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств;
• 2 – больной может работать в течение 8 ч только при использовании поддерживающих средств;
• 3 – больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств.

Осложнения

Наиболее частое и серьезное осложнение – острый тромбофлебит поверхностных вен, который может возникать в любой период ВБ, но чаще осложняет стадию декомпенсации или период беременности и родов, приводит к ВН и является абсолютным показанием для планового хирургического лечения.

При появлении у пациента тромбофлебита впервые врачу следует обязательно исключить паранеопластический процесс (около 1/3 больных с раком тела поджелудочной железы первично обращаются к врачу с симптомами тромбофлебита) .

Диагностика

Диагностика ВБ базируется на данных клинического и инструментальных методов обследования. В анамнезе выявляют предрасполагающие и производственные факторы, сведения о перенесенном тромбофлебите.

Из функциональных проб, помимо известных проб Гаккенбруха, Троянова – Тренделенбурга – Броди, Пратта, показательна “маршевая” проба (Дельбе – Пертеса).

Проведение и оценка “маршевой” пробы: после нескольких минут стояния больному на границе средней трети и нижней трети бедра накладывают резиновый жгут, с которым больной энергично ходит. Быстро положительный результат пробы (поверхностные вены спадаются за 10–30 с) свидетельствует о проходимости глубоких вен и клапанной состоятельности вен-коммуникантов. Положительный результат (поверхностные вены спадаются за 30–60 с) указывает на проходимость глубоких вен и умеренную недостаточность вен-коммуникантов. Сомнительный результат (поверхностные вены спадаются за 1–3 мин) или отрицательный результат (еще большее наполнение кровью поверхностных вен) свидетельствует о непроходимости глубоких вен и клапанной недостаточности вен-коммуникантов, с массивным сбросом крови в поверхностные вены.

Оценка функциональных проб затруднена при значительных инфильтративно-воспалительных изменениях кожи, выраженном отеке конечности и ожирении больного.

В последнее время широко используются методы ультразвуковой допплерографии и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови, которые позволяют выявить рефлюкс и нарушение проходимости вен на любом уровне.

Функция венозной помпы оценивается с помощью плетизмографии.

Флебография проводится по показаниям, в условиях стационара, обычно при явлениях ХВН и в качестве предоперационной подготовки (введение контраста может спровоцировать тромбоз).

Формулировка диагноза

В диагнозе указывается сторона поражения, степень ХВН, локализация клапанной недостаточности, осложнения, их локализация, операция (с датой ее проведения), например: “Варикозная болезнь правой нижней конечности, с клапанной недостаточностью глубоких вен голени. Хроническая венозная недостаточность III степени. Обширная трофическая язва н/з правой голени, стадия обострения”.

Клинический и трудовой прогноз

Клинический прогноз определяется медицинскими факторами: течением заболевания и его особенностями, степенью ХВН, возрастом больного, эффективностью проводимого лечения (операции) и наличием осложнений.

При определении трудового прогноза имеют значение социальные факторы (условия труда, наличие противопоказанных факторов в работе, возможность переквалификации и пр.).

В целом клинический и трудовой прогноз благоприятен при клапанной недостаточности поверхностных вен и у больных с высоким вено-венозным сбросом и менее благоприятен (сомнительный прогноз) при клапанной недостаточности коммуникантных вен, а также при низком вено-венозном сбросе.

Противопоказанные виды и условия труда

Больным с ВБ и ХВН I–II степеней противопоказаны работы со значительным физическим напряжением, с преимущественным пребыванием на ногах, работы в неблагоприятных условиях производственной среды (условия высоких и низких температур, высокая влажность).

При развитии ХВН II–III и III степеней противопоказаны, кроме того, работы средней тяжести (с умеренным физическим напряжением), в неблагоприятных условиях производственной среды (пыль, сквозняки, локальная и общая вибрация).

Лечение и реабилитация

Консервативное лечение показано в начальной стадии ВБ (варикоз поверхностных вен), при возникновении ВБ незадолго до родов, а также при отказе больного от операции или противопоказаниях к ней, включает в себя соблюдение режима чередования физических упражнений или дозированной ходьбы в эластических чулках (бинтах). У больного должны быть исключены все факторы, способствующие венозному застою (длительное стояние на одном месте, особенно с подъемом тяжестей при этом, занятия со штангой и гирями, обувь на высоких каблуках) и непосредственной нагрузке на венозные сосуды (горячие общие и ножные ванны). Режим больных в целом должен быть активным: деятельность мышечно-венозной помпы голени является профилактикой тромбоза и варикоза глубоких вен.

ЛФК показана при любой степени ХВН, но с дозированной нагрузкой и обязательно – при отсутствии острого тромбофлебита. Это плавание, пешеходные и лыжные прогулки, езда на велосипеде: в эластических чулках, без перегрузок, с последующим отдыхом лежа, с приподнятыми вверх ногами.

Показаны венотонизирующие средства: эскузан, ванны с хвойным экстрактом, морской солью; местно – мази “Гепариновая”, “Троксевазин”, “Венорутон” и т. п.

Хирургическое лечение – основной, наиболее эффективный и радикальный метод, является профилактикой развития ХВН и обеспечивает полную реабилитацию больных (в случае успешной операции).
Применяется три типа операций, чаще в комбинациях:
• на поверхностных венах – венэктомия, перевязка перфорантов (по Троянову – Тренделенбургу, Маделунгу, Нарату, Бэбкоку и др.), электрохирургические методы;
• на перфорантных венах (по Кокету, Линтону, Фельдеру и др.);
• экстравазальная коррекция недостаточности клапанов глубоких вен.

Оперативное лечение показано не ранее чем через 4–6 месяцев после перенесенного тромбофлебита.

В послеоперационном периоде обязательно бинтование всей конечности в течение 3–4 недель, возвышенное положение ее в постели и ранняя ходьба, сначала на костылях. К хирургическим методам относится инъекционно-склерозирующая терапия, она имеет строгие показания, менее радикальна, дает осложнения и рецидивы.

После операции продолжается ношение эластических бинтов (6–12 месяцев).
Больные с ВБ должны находиться на диспансерном учете у хирурга поликлиники, соблюдать лечебно-охранительный режим и готовиться к плановой операции, через год после ее проведения снимаются с учета – с выздоровлением.
По изложенной тематике изданы приказы Минздравсоцразвития России: от 26.05.2006 № 396 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным флебитом и тромбофлебитом” и от 14.05.2007 № 333 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с варикозным расширением вен нижних конечностей (при оказании специализированной помощи)”.

Временная нетрудоспособность

Основаниями для выдачи листка нетрудоспособности при ВБ являются:

• оперативное лечение ВБ;
• лечение впервые выявленной трофической язвы или обострения хронической трофической язвы;
• лечение осложнений (рожистого воспаления, дерматита, тромбофлебита, лимфангоита и др.) .
  

При хирургическом лечении (операция венэктомия) сроки ВН – 25–35 дней, а при развитии осложнений (нагноение послеоперационных рубцов, инфильтраты, наличие язв) – до их полной эпителизации, при этом сроки ВН составляют 30–60 дней. После операции при необходимости больные по линии врачебной комиссии переводятся на легкую работу с переменным положением тела, не связанную с продолжительным пребыванием на ногах, ходьбой и подъемом тяжестей сроком до 3 месяцев.

Рекомендуемые сроки ВН при лечении трофических язв индивидуальны, составляют от 20 до 40 дней, что зависит от многих факторов: острого характера появления язвы или обострения хронического процесса, когда полного заживления язвы достичь не удается, основной причины ее возникновения, степени ХВН, сопутствующей патологии (сахарный диабет, аллергические реакции, дерматит) и т. д. Возникшая впервые трофическая язва требует обычно стационарного лечения, при обострении хронической трофической язвы лечение может проводиться и амбулаторно.

При неосложненном рожистом воспалении ВН составляет 6–10 дней, при осложненном течении – до стихания воспалительного процесса (15–30 дней).

При ограниченном тромбофлебите поверхностных вен сроки ВН составляют 15–18 дней, а при оперативном лечении удлиняются до 30 дней, в зависимости от обратного развития процесса.
Основные клинические критерии обратного развития тромбофлебита: уменьшение или исчезновение боли в конечности и гиперемии кожи, снижение повышенной местной температуры, уменьшение или исчезновение отека, инфильтрации и болезненности при пальпации вен, нормализация состава крови, отсутствие утомляемости при ходьбе.

При остром тромбозе глубоких вен конечностей (лечение проводят только в стационаре), илеофеморальном тромбозе, операции по поводу этих состояний – рекомендуемые сроки ВН составляют 30–40 дней, но на практике часто ввиду развившихся осложнений реабилитация пациента занимает от 2 до 4 месяцев.

При тромбозе нижней полой вены, илеофеморальном двустороннем тромбозе или тромбозе (независимо от уровня), осложненном тромбэмболией ветвей легочной артерии, продолжительность лечения по ВН не должна превышать 4 месяцев, с последующим направлением больного на МСЭ.

После перенесенного острого тромбоза глубоких вен больные при наличии противопоказанных факторов в работе нуждаются в ограничениях в труде по заключению врачебной комиссии или рациональном трудовом устройстве (направляются в бюро МСЭ).

Показания для направления на медико-социальную экспертизу

1. ХВН II–III или III степени с незаживающими язвами, рецидивирующим рожистым воспалением, частыми и продолжительными обострениями, двустороннем поражении, с длительными сроками ВН.
2. Наличие противопоказанных факторов в труде и необходимость перевода на работу более низкой квалификации.
3. Тотальный или двусторонний илеофеморальный тромбоз, синдром нижней полой вены или тромбоз, осложненный тромбоэмболией, с тяжелыми трофическими нарушениями, язвами, рецидивирующим дерматитом, экземой, стойким лимфостазом и т. д. после лечения по ВН.
4. Осложнения в виде повторных тромбоэмболий, инфаркт-пневмоний независимо от степени ХВН.
5. Неэффективное хирургическое лечение с быстрым прогрессированием ХВН.

Критерии определения группы инвалидности

Оценка жизнедеятельности и трудоспособности больных специалистами бюро МСЭ основывается на анализе медицинских и социальных факторов.

Медицинские факторы: характер течения заболевания (форма и тяжесть, компенсация или декомпенсация, быстрота прогрессирования, частота и длительность обострений), локализация процесса, его тип, уровень и распространенность, выраженность функциональных нарушений (исходная и после операции), характер терапии и эффективность лечения, наличие тех или иных осложнений и последствий, а также тяжелых сопутствующих заболеваний. Основной критерий – степень ХВН.

Социальные факторы: профессия, квалификация, стаж работы по основной специальности или занимаемой должности, общая и специальная подготовка, возраст, образование, характер и условия труда, трудовая поза, физическая нагрузка, наличие профессиональных вредностей, трудовая направленность больного и его эмоционально-волевая установка на продолжение трудовой деятельности, возможность трудового устройства, обучения другим профессиям и др.

Все больные с ВБ без явлений ХВН трудоспособны, им рекомендуется плановая операция. Через год после флебэктомии большинство больных трудоспособны и практически здоровы. При отказе от операции или при наличии противопоказаний к ее проведению больные с клапанной недостаточностью поверхностных вен могут выполнять все виды труда, в т. ч. непоказанный им труд, лишь при условии систематической компрессионной терапии (постоянное ношение эластических бинтов). По линии врачебной комиссии они могут быть освобождены от ночных дежурств, командировок и дополнительных нагрузок.

Трудоспособными следует считать больных с ВБ при I степени ХВН (при отсутствии клапанной недостаточности глубоких вен), если в выполняемой ими работе нет противопоказанных факторов (способность к самостоятельному передвижению у больных не нарушается). Всем больным рекомендуется операция. В случае отказа от операции или наличия противопоказаний рекомендуется постоянная компрессионная терапия, а при необходимости – перевод на легкую работу и другие незначительные ограничения в работе (освобождение от разъездов, подъема тяжестей, дополнительных нагрузок и т. д.) по линии врачебной комиссии.

При наличии осложнений в виде частых тромбофлебитов поверхностных вен, дерматита, экземы 3 раза в год и более с ВН свыше 3,5 месяцев, при клапанной недостаточности глубоких вен или если рациональное трудовое устройство связано со значительным уменьшением объема работы или снижением квалификации, больным с I степенью ХВН может быть установлена III группа инвалидности сроком на один год. Лица умственного труда не теряют трудоспособности нередко даже при наличии язвы, если она не требует неоднократных перевязок в течение дня.

Больные со II степенью ХВН в большинстве случаев нуждаются в облегченных условиях труда, и круг профессий, доступных для них, значительно сужен. Трудоспособными могут признаваться больные при наличии у них клапанной недостаточности лишь одного сегмента (голени или бедра) и при отсутствии в выполняемой ими работе противопоказанных факторов. Если последние имеются, а рациональное трудоустройство ведет к снижению квалификации, им может быть установлена III группа инвалидности – по критерию нарушения способности к самостоятельному передвижению I степени.

Инвалидам III группы в связи с ХВН при ВБ можно рекомендовать любые виды интеллектуального труда в соответствии с 1, 2 классами труда по напряженности, легкий физический труд, преимущественно сидя, либо в удобной свободной позе, в благоприятных условиях производственной среды (нормальная температура, влажность, отсутствие сквозняков, вибрации), т. е. в теплом сухом помещении, а также работу лифтера, вахтера и т. п.

Большинство больных с ВБ при ХВН III степени признаются ограниченно трудоспособными, т. е. инвалидами III группы. При наличии длительно незаживающих язв больших размеров, с обильным гнойным отделяемым, требующих неоднократных перевязок в течение дня, выраженном отечно-болевом синдроме, частых обострениях тромбофлебита поверхностных вен, дерматита, рожистого воспаления (3–4 раза в год) с длительными сроками ВН больные признаются нетрудоспособными с определением, как правило, II группы инвалидности.

Вторая группа инвалидности устанавливается также больным с ВБ, осложненной повторными инфаркт-пневмониями, независимо от степени ХВН.

Инвалидам II группы бюро МСЭ может рекомендовать труд в специально созданных условиях и на дому. Это легкие физические работы, преимущественно сидя, без подъема тяжестей, в оптимальных условиях производственной среды; умственный труд в соответствии со 2 классом условий труда по напряженности (работа по индивидуальному графику, в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных знаний), например редактор, научный сотрудник, секретарь на телефоне, телефонист, консультант, референт и т. д.

К выраженным нарушениям жизнедеятельности (ограничению способности к самостоятельному передвижению III степени, с признаками инвалидности I группы) варикозная болезнь не приводит.