Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Варикозное расширение вен матки: диагностика и врачебная тактика
АВТОРЕФЕРАТ
ДИССЕРТАЦИЯ
Уральскова, Марина Викторовна
Санкт-Петербург
2005 г.
- Ученая степень
- кандидат медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Варикозное расширение вен матки: диагностика и врачебная тактика
На правах рукописи
УРАЛЬСКОВА МАРИНА ВИКТОРОВНА
ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН МАТКИ: ДИАГНОСТИКА И ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА
14.00.01- Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2005
Работа выполнена на кафедре репродуктивного здоровья женщин Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации».
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
доктор медицинских наук Сафронова Маргарита Михайловна
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук Павлова Наталья Григорьевна
доктор медицинских наук,
профессор Костючек Дина Федоровна
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
Защита диссертации состоится « » 2005 г. в « часов
на заседании диссертационного совета Д 001.021.01. в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН.
Автореферат разослан « 2005 1
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук
Бобков Валентин Михайлович
ISr лпчш
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Варикозное расширение вен таза (ВРВТ) является сложным для диагностики и лечения заболеванием. ВРВТ у женщин наиболее часто диагностируется в репродуктивном возрасте с частотой встречаемости от 10 до 76% [Доманский В.Ю. и др., 1998; Проскурякова О.В., 2000]. Исследования последних лет показали, что ВРВТ является локальным проявлением варикозной болезни, проявляющимся циклическими тазовыми болями, нарушением менструальной и репродуктивной функций [Волков А.Е. и др., 2000; Мозес В.Г., 2000; Вердиев Н.Д., 2001; Beard R.W. et ai., 1991; Venbrux А.С. et al., 1999]. ВРВТ может быть причиной болей в низу живота без какой-либо другой гинекологической патологии в 20% - 46% случаев [Казарян М.С., 1998; Рымашевский Н.В. и др., 2000; Тихомиров A.JI. и др., 2003; Richardson G.D. et al., 1999; Langeron P., 2000]. Хроническое венозное полнокровие тазовых органов, проявляющееся варикозной дилатацией вен матки и яичников, приводит к развитию бесплодия, осложняет течение родов и послеродового периода [Гадзиева З.М., 1999; Сумская Г.Ф. и др., 2003; Pittion S., 2000]. Развитие при ВРВТ тромботических осложнений представляет серьезную проблему в гинекологической практике. Мало изученным, но наиболее опасным осложнением ВРВТ является тромбоз вен таза - источник тромбоэмболии легочной артерии [Айламазян Э.К. и др., 2004; Беженарь В.М. и др., 2004; Котельников М.В., 2003; Samama С.М. et al., 1999].
Варикозное расширение вен матки (ВРВМ) следует считать звеном варикозной болезни [Озерская И.А., Агеева М.И., 2003]. Установлено, что изолированное расширение аркуатного венозного сплетения матки встречается в 3,5% случаев, в то время как у 69,7% женщин с синдромом хронических тазовых болей его расширение сочетается с варикозом вен малого таза [Рымашевский Н.В. и др., 2000]. Нарушение маточной гемодинамики в венозном и микроциркуляторном русле является одним из основных морфофункциональных проявлений процесса патологической трансформации
матки при миоме [Арутюнян
I БИБЛИОТЕКА
I др., 2004; Stewart
Е.А., Nowak R.A., 1996]. Нарушения венозного кровообращения с выраженным полнокровием микроциркуляторного русла сопутствуют аденомиозу [Дамиров М.М., 2002; Поморцев A.B. и др., 2003; Hirai M. et al., 1995].
Сложность проблемы ВРВТ связана с отсутствием единой методики исследования венозного русла и нормативных показателей венозной гемодинамики. Это обуславливает частые ошибки при постановке диагноза и приводит к длительному и неэффективному лечению больных по поводу предполагающихся у них других заболеваний. Наиболее информативным и безопасным современным методом диагностики ВРВТ является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза [Демидов В.Н. и др., 1997; Лютая Е.Д., 2000; Kurjak A. et al., 1997; Krebs С.А. et al., 1999].
Актуальным является изучение возможностей УЗИ органов малого таза с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД) для оценки кровоснабжения матки и изучения состояния вен как при ВРВТ, так и при заболеваниях матки: лейомиоме и внутреннем эндометриозе. Часто встречающееся сочетание патологии внутренних гениталий у женщин с варикозной дилатацией вен малого таза требует комплексной терапии и определения тактики патогенетически обоснованного подхода к лечению.
Цель исследования. Изучить состояние вен матки при патологических изменениях миометрия, сопровождающихся синдромом тазовых болей, нарушением менструальной и репродуктивной функций для определения тактики патогенетической терапии. Задачи исследования.
1 Изучить клинические симптомы и данные эхографии при варикозном расширении вен матки.
2. Оценить состояние вен матки у пациенток с лейомиомой и внутренним эндометриозом.
3. Изучить роль наследственной предрасположенности и разрешающих факторов в формировании варикозного расширения вен матки.
4. Оценить эффективность консервативной терапии варикозного расширения вен матки.
Научная новизна исследования. Описана клиническая симптоматика варикозного расширения вен матки и при помощи эхографии изучено состояние вен матки при лейомиоме, внутреннем эндометриозе, варикозной болезни. Установлено, что дополнительным методом диагностики варикозного расширения вен матки является цветовая допплерография с применением энергетического допплера.
Изучена частота встречаемости ВРВМ в зависимости от возраста, соматической и генитальной патологии, наследственных и разрешающих факторов.
Установлены особенности варикозного расширения вен матки при различных вариантах локализации узлов лейомиомы.
Обоснован комплексный подход к лечению патологии миометрия с учетом венозной гемодинамики и риска тромботических осложнений. Практическая значимость результатов работы. Разработан алгоритм обследования и ведения больных с синдромом тазовых болей, сопровождающихся нарушением менструальной и репродуктивной функций.
Определена клиническая характеристика ВРВМ, основным методом диагностики которого является эхография с использованием ЦЦК и ЭД.
Разработаны подходы к коррекции ВРВМ, которая включает использование флеботропных средств, повышающих тонус вен, устраняющих гемореологические расстройства, улучшающих лимфодренажную функцию и микроциркуляцию и купирующих воспаление.
Получены данные об эффективности лечения пациенток с ВРВМ в зависимости от степени ВРВМ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Клинический симптомокомплекс, включающий синдром тазовых болей, нарушение менструальной и репродуктивной функций и увеличение размеров матки требует изучения состояния вен матки.
2 Цветовая допплерография с применением энергетического допплера является дополнительным методом диагностики варикозного расширения вен матки.
3 Эффективность медикаментозной терапии варикозного расширения вен матки зависит от степени дилатации вен матки
Апробация, внедрение и личный вклад автора. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на Проблемной комиссии № 6 ГОУ ДПО СПб МАПО МЗ РФ «Сохранение здоровья матери и ребенка» в 2004г.; изложены в материалах Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее» (Санкт-Петербург, 2003), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004). По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.
Результаты исследования внедрены в практическую работу клиник и отделения функциональной диагностики ГОУ ДПО СПб МАПО МЗ РФ, гинекологического отделения и отделения лучевой диагностики СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 83». Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры репродуктивного здоровья женщин и кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО СПб МАПО МЗ РФ.
Личный вклад автора заключается в проведении клинического обследования, наблюдения и лечения, включая оперативное, 121 пациентки с патологией миометрия и ВРВМ. Автором выполнен клинико-статистический анализ материала, разработаны и внедрены алгоритм обследования пациенток с ВРВМ, методы профилактики и коррекции нарушений венозной гемодинамики матки.
Структура диссертации. Работа изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 229 источников, из них 149 на русском и 80 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 24 рисунками и 29 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Проведено обследование и наблюдение 121 пациентки в клиниках ГОУ ДПО СПб МАПО МЗ РФ ив СПб ГУЗ «Городская поликлиника № 83». Наблюдение в динамике проведено 49 пациенткам в сроки от 3 месяцев до двух лет. Основанием для гинекологического обследования служили жалобы пациенток на боли в нижних отделах живота, нарушение менструальной и репродуктивной функций. Тазовые боли у женщин носили упорный характер с длительностью от 6 месяцев до 30 лет (в среднем 4,5±0,4 года). Возраст варьировал от 18 до 55 лет, средний возраст составил 37,7±0,8 лет. В результате проведенного клинического обследования и УЗИ органов малого таза с допплерографией вен матки мы разделили больных на три группы в зависимости от патологических изменений миометрия. Первую группу составили 56 (46,3%) пациенток с изменениями миометрия, характерными для ВРВМ, вторую - 43 (35,5%) пациентки с изменениями миометрия при лейомиоме матки, третью - 22 (18,2%) пациентки с изменениями миометрия при внутреннем эндометриозе. При этом у 37(86,1%) пациенток с лейомиомой и у 15(68,2%) - с внутренним эндометриозом так же была диагностирована варикозная дилатация вен матки. У 17 пациенток (30,4%) первой группы при асимметрии передней и задней стенок матки 2 - 4 мм исключить I степень внутреннего эндометриоза не представлялось возможным.
При сборе анамнеза внимание уделяли жалобам больных, характеристике менструальной и репродуктивной функций, длительности течения заболевания, проводимой ранее гормональной, антибактериальной и противовоспалительной терапии и их эффективности, наличию сопутствующей сосудистой патологии, перенесенным заболеваниям и оперативным вмешательствам на внутренних гениталиях, а так же наследственным факторам риска варикозной болезни
Общеклиническое исследование включало общие анализы крови, мочи, исследование кала на яйца глистов и простейшие, биохимическое исследование венозной крови, реакцию Вассермана, маркеры гепатитов В и С, ВИЧ.
Определяли содержание фибриногена, протромбиновый индекс и фибринолитическую активность по стандартным методикам Традиционные лабораторные исследования проводили в клинико-диагностической лаборатории ГОУ ДНО СПб МАПО МЗ РФ (зав. лабораторией, д.мн., проф A.B. Козлов).
Диагностика генных маркеров наследственных тромбофилий (мутации в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктачы, в гене II и V факторов свертывания) проведена 91 пациентке в лаборатории свертываемости крови Российского НИИ гематологии и переливания крови Санкт-Петербурга (зав лабораторией д.м.н., проф. Л.П. Папаян).
Объективное обследование включало в себя определение антропометрических данных, оценку кожных покровов, расширенных вен нижних конечностей, наличие наружного геморроя. При бимануальном исследовании внутренних гениталий определяли размеры, форму и консистенцию матки, придатков, болезненность при исследовании половых органов и стенок малого таза.
Эхографию органов малого таза проводили в B-режиме и с использованием ЦДК и ЭД на аппарате Logiq-500 фирмы GE с использованием абдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 7 МГц в первую фазу менструального цикла, по показаниям - во вторую фазу Определяли положение матки, ее форму, контуры, размеры (длина, ширина, переднезадний размер), разницу толщины передней и задней стенок матки, структуру миометрия, эндометрия, его соответствие фазе менструального цикла, размеры и структуру яичников Исследовали аркуатные вены миометрия на границе между наружным и средним слоями миометрия, маточные вены - в боковых краях матки, вены маточно-влагалищного сплетения - латеральнее боковых краев матки и на уровне шейки матки При ЦДК изучали характер кровотока, наличие зон турбулентности потока Оценивали скоростной профиль венозных сосудов матки: максимальную (МаСК) и минимальную (МиСК) скорости венозного потока. Для количественной оценки параметров кровотока
аркуатных, маточных вен и вен маточно-влагалшцного сплетения использовали индекс резистентности (ИР) и пульсационный индекс (ПИ). Расчет количественных показателей венозного кровотока матки производили с помощью инсталлированной в прибор Logiq-500 программы постобработки данных допплеровского спектра, предварительно производя в течение не менее 30 с видеозапись кривой скорости кровотока (КСК). По форме КСК оценивали фазность кровотока. Диагноз ВРВМ устанавливался на основании классификации А.Е. Волкова и др (2000) и данных О.В Проскуряковой (2000) по степени варикозного расширения вен матки- 0 степень (норма) - диаметр аркуатных вен до 2 мм, маточных и параметральных до 5 мм; I степень -расширение вен аркуатного сплетения от 2 до 5 мм или расширение маточных и параметральных вен 5 мм; II степень - расширение вен любой локализации от 6 до 10мм; III степень - более 10 мм. Исследования проводили в отделении функциональной диагностики ГОУ ДПО СПб МАПО МЗ РФ (зав. отделением Н.В. Крашенинникова) при методической помощи доцента кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии JIЕ Шаровой.
49 (40,5%) пациенткам обследованных групп, имеющим варикозную дилатацию вен матки, проведено консервативное лечение в течение 3-6 менструальных циклов флеботропными препаратами. 23 пациенткам проводилось УЗИ органов малого таза с допплерометрией кровотока в венах матки до и после проведенного лечения.
24 пациенткам при патологии внутренних гениталий автором выполнены оперативные вмешательства традиционным полостным чревосечением и эндовидеохирургически по стандартной методике с использованием оборудования фирм OLYMPUS (Япония) и АКСИОМА (Россия) на 1 хирургическом отделении клиники ГОУ ДПО СПб МАПО МЗ РФ (зав. отделением, к.м.н. C.JL Непомнящая). У 16 женщин диагностированное до оперативного лечения ВРВМ в 100% случаев подтверждено интраоперационно. Патоморфологическое исследование операционного материала и цитологического из шейки матки проводили в лаборатории патоморфологии
ГОУ ДПО СПб МАПО МЗ РФ (зав. лабораторией, д м п., проф. Н.М. Хмельницкая).
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). Проверка статистических гипотез проводилась на основании параметрических (t-критерий Стьгодента) и непараметрических методов (х2 с поправкой Йетса, критериев Манна-Уитни, Фишера, Вилкоксона). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы счиюли общепринятую в медицине величину р<0,05, т.е. доверительный интервал 95%.
Результаты исследований и их обсуждение. Диффузные изменения миометрия при ВРВМ были выявлены у 56 женщин из 121 обследованной (46,3%). Вторую группу составили 43 (35,5%) пациентки с изменениями миометрия при лейомиоме матки, третью - 22 (18,2%) пациентки с изменениями миометрия при внутреннем эндометриозе. Диагностика ВРВМ стала возможной только после проведения УЗИ органов малого таза с цветовой допплерографией и энергетическим допплером. В группе с ВРВМ 27 пациенткам ранее был поставлен диагноз миомы матки, 14 пациенток наблюдали и лечили по поводу кист яичников, у 9 - предполагали хроническое воспаление придатков матки, у 5 - эндометриоз. В связи с этим они получали неоднократные курсы гормональной и антибактериальной терапии. Эффективность лечения была кратковременной или отсутствовала.
Возраст женщин с ВРВМ (34,5±1,3года) был достоверно меньше, чем возраст пациенток с лейомиомой матки (40,4±1,2года) и с внутренним эндометриозом (40,7± 1,4года) (р<0,01) Антропометрические данные не имели различий у пациенток обследованных групп (средние значения роста в 1 группе 163,8±0,44см, во 2 - 162,2±0,42см и в 3 - 162,9±0,61см; индекса массы тела в 1 группе 23,4±0,3, во 2 - 24,4±0,49 и в 3 - 24,6±0,6).
При анализе анамнестических данных установлено, что в 50% случаев у пациенток 1 группы имелся семейный анамнез варикозной болезни, так как они указывали на наличие варикозного расширения вен нижних конечностей хотя
бы у одного из ближайших родственников. У 22 человек наследственность была отягощена по женской линии, у 6 человек - по мужской.
Циклические боли в низу живота тупого, тянущего, ноющего характера во вторую фазу менструального цикла и во время менструаций были у 67,9% пациенток с ВРВМ и у 74,4% пациенток с лейомиомой матки. Значительно реже данный симптом встречался у пациенток с внутренним эндометриозом -27,3% (р<0,01). Боли у пациенток с ВРВМ провоцировали физическая нагрузка, длительное вынужденное положение (стоя, сидя), половые контакты. Интенсивный болевой синдром в низу живота во время менструаций имел место у 5,4% пациенток с ВРВМ, у 7% — с лейомиомой матки и у 63,6% - с внутренним эндометриозом (р<0,001). Увеличение продолжительности и объема менструальной кровопотери имело место у 33,9% пациенток с ВРВМ, у 55,8% - с лейомиомой матки, у 50% - с внутренним эндометриозом.
Мажущие кровянистые выделения в течение 3-5 дней после окончания менструации у 21,4% пациенток с ВРВМ и у 16,3% пациенток с лейомиомой матки встречались значительно реже, чем у пациенток с эндометриозом матки - в 68,2 % случаев (р<0,01).
Среди экстрагенитальной патологии у пациенток обследованных групп преимущественно выявлены изменения в двух системах - кровообращения и системы пищеварения. Наиболее часто женщины всех групп указывали на наличие геморроя: с ВРВМ - 62,5%, с лейомиомой матки - 79,1%, с внутренним эндометриозом - 81,8% пациенток. Отсутствие достоверных различий между тремя группами свидетельствует в целом о нарушенной гемодинамике в малом тазу, так как прямокишечное сплетение вовлекается в патологический процесс одинаково часто как при варикозной болезни, так и в результате заболеваний внутренних гениталий. Нарушение венозного оттока от органов малого таза происходит при сдавлении смежных органов узлами лейомиомы. Очаги эндометриоза вызывают нарушение микроциркуляции с выраженным полнокровием сосудов в зоне поражения миометрия.
Варикозное расширение вен нижних конечностей было диагностировано
у 60,7% пациенток 1 группы, у 67,5% пациенток 2 группы и значительно реже -у 36,4% пациенток 3 группы, что свидетельствует о системном поражении вен у пациенток первых двух групп. Нарушенная микроциркуляция в миометрии, развивающаяся при варикозной дилатации вен может являться предрасполагающим фактором к трансформации гладкомышечных клеток в лейомиому [Вихляева Е.М., 1997; Савицкий Г\А., 2004; Ниаури Д.А., 2001; Арутюнян А.Ф., 2002].
Частота встречаемости варикозного расширения вен нижних конечностей у пациенток с внутренним эндометриозом была достоверно ниже, чем у пациенток с ВРВМ (р<0,05), что согласуется со среднестатистической частотой варикозного расширения вен нижних конечностей в популяции [Стойко Ю.М. и др., 2002; Савельев B.C. и др., 2001].
Высокая частота заболеваний ЖКТ (44,7% пациенток с ВРВМ, 48,8% пациенток с лейомиомой матки, 50% - с внутренним эндометриозом) не имела различий среди пациенток трех групп и проявлялась преимущественно поражением желчевыделительной системы. При этом пациентки с внутренним эндометриозом чаще употребляли в прошлом комбинированные оральные контрацептивы и гестагены с лечебной целью, чем женщины с ВРВМ и лейомиомой матки (81,8% против 50% и 32,6% соответственно). Клиническое улучшение от проводимой ранее терапии у пациенток 1 группы было достоверно ниже (14,3%), чем у пациенток 3 группы (72,2%) (р<0,001). Пациентки 1 группы чаще отмечали ухудшение состояния на фоне гормональной терапии, что проявлялось увеличением менструальной кровопотери, вплоть до метроррагии и требовало у каждой пятой кюретажа матки с целью гемостаза.
Возраст менархе при ВРВМ (12,1 ±0,17 года) не имел достоверных различий с возрастом менархе во 2 и 3 группе пациенток (12,4±0,14 года и 12,0±0,2 года).
Репродуктивная функция пациенток обследованных групп представлена в таблице 1. Женщины, страдающие лейомиомой и внутренним эндометриозом,
чаще имели беременности, роды и внутриматочные вмешательства (р<0,01), чем пациентки с ВРВМ. Бесплодие чаще встречалось у пациенток с ВРВМ и эндометриозом матки, чем при лейомиоме (р<0,05).
Таблица 1
Сравнительная характеристика репродуктивной функции пациенток обследованных групп
Репродуктивная функция 1 группа(п=56) 2 группа(п=43) 3 группа (п=22)
п М±т% п М±т % п М±т %
Роды, аборты 27 48,2±6,7 36 83,7±5,6 р1-2<0,01 16 72,7±9,5 р1-3<0,01
Аборты 11 19,6±5,3 5 11,6±4,9 2 9,1 ±6,1
Бесплодие 16 28,6±6,0 5 11,6±4,9 р1-2<0,05 6 27,3±9,5 р2-3<0,05
Первичное 12 21,4±5,5 2 4,7±3,2 4 18,2±5,2
Вторичное 4 7,1 ±3,4 3 7,0±3,9 2 9,1 ±6,1
Примечание Здесь и далее- р|-2 - достоверность различия показателей между 1 и 2 группами, р1-3 - между 1 и 3 группами, р2-3 - между 2 и 3 группами.
Характер генитальной патологии у пациенток обследованных групп представлен на рис. 1.
прВМ лейомиома матки внутренний эндометриоз
В кисты яичников нарушения менструального цикла Я сальпингоофориты вагиниты
13 операции на органах малого таза Рис. 1. Характер генитальной патологии у пациенток обследованных групп
При ВРВМ наиболее часто были диагностированы функциональные кисты яичников - в 35,7% случаев, в 27,9% - при лейомиоме, в 22,7% - при внутреннем эндометриозе.
Данные бимануального исследования приведены в таблице 2. Частота нормальных размеров матки при бимануальном исследовании у пациенток с ВРВМ достоверно выше, чем у пациенток с лейомиомой матки и внутренним эндометриозом (р<0,001). Однако, при незначительном увеличении размеров матки (до 5 недель беременности) достоверных различий между 1 и 2 группами мы не выявили, что требовало проведения дальнейшей дифференциальной диагностики. Достоверно реже встречалась болезненность при пальпации матки и придатков у пациенток с лейомиомой матки, в сравнении с ВРВМ и внутренним эндометриозом (р<0,05), которые между собой не различались, что также требовало проведения дифференциальной диагностики с использованием эхографии.
Таблица 2
Данные бимануального исследования у пациенток обследованных групп
Показатели 1 группа(п=56) 2 группа (п=43) 3 группа(п=22)
(М±т%) (М+т%) (М±т%)
Нормальные 41,1±6,6 2,3±2,3 4,6±4,6
размеры матки р1-2<0,001 р1-3<0,001
до 5 недель 55,4±6,6 48,8±7,6 81,8±8,2
р1-3<0,05
От 5 до 12 3,6±2,5 32,6±7,1 13,6±7,3
р1-2<0,01 р2-3<0,01
Более 12 недель 0 16,3±5,6 0
Болезненность при 37,5±6,5 11,6±4,9 45,5*10,6
пальпации р!-2<0,05 р2-3<0,05
Примечание Здесь и далее' р1-2 - достоверность различия показателей между 1 и 2 группами, р 1 -3 - между 1 и 3 группами, р2-3 - между 2 и 3 группами
Более тщательная дифференциальная диагностика диффузных изменений миометрия проводилась между пациентками 1 и 3 групп. При УЗИ органов
малого таза в В-режиме у пациенток с ВРВМ и внутренним эндометриозом выявлялось изменение формы матки за счет увеличения переднезаднего размера и разницы толщины ее передней и задней стенок (табл. 3).
Таблица 3
Сравнение разницы толщины передней и задней стенок матки у пациенток
обследованных групп
Разница 1 группа (п=56) 2 группа(п=43) 3 группа (п=22)
толщины стенок (мм) (М±т%) (М±т%) (М±т%)
До 2 67,9±6,2 4,7±3,2 0
р1-2<0,001
2-4 30.4±6,1 7,0±3,9 27,3±9,5
р 1 -2^0,01 р2-3<0,01
Более 4 1,8±1,8 88,4±4,9 72,7±9,5
р!-2<0,001 р 1-3 <0,001
Примечание' р!-2 - достоверность различия показателей между 1 и 2 группами, р1-3 - между 1 и 3 группами, р2-3 - между 2 и 3 группами.
Миометрий представлялся диффузно неоднородным. При сравнении обследуемых групп выявлено, что у пациенток 1 группы достоверно чаще встречалась незначительная асимметрия толщины стенок матки на 1 - 2 мм (р<0,001). При выявлении асимметрии на 2-4 мм достоверных различий между 1 и 3 группами не было. Только использование цветовой допплерографии позволяло провести дифференциальную диагностику диффузных мышечных изменений миометрия при ВРВМ и при внутреннем эндометриозе.
Данные исследования вен матки и допплерометрические показатели венозного кровотока матки у пациенток 1 группы приведены в таблице 4. Значительная вариабельность полученных скоростей кровотока в исследованных сосудах свидетельствует о том, что абсолютные значения малоинформативны в верификации ВРВМ, так как извитость хода сосудов и наличие нескольких локусов кровотока в одном и том же участке сосуда
обуславливают значительные колебания данных. Уголнезависимые индексы -ПИ и ИР, отражающие периферическое сосудистое сопротивление, возрастали с увеличением диаметра сосудов и так же имели значительный диапазон колебаний, как и скоростные показатели.
Таблица 4
Допплерометрические показатели венозного кровотока матки пациенток 1
группы (п=56)
Параметры вен вены
min-max аркуатные маточные МВС
M±m справа слева справа слева
Диаметр (мм) 1,5-5 2-8 2-9 3,9-15,5 4-21
1,88±0,19 4,13±0,18 4,34±0,23 6,84±0,34 7,02±0,41
КСКмонофазная 85,7±4,7 25,0±5,8 48,2±6,7
двухфазная (%) 14,3±4,7 75,0±5,8 51,9±6,7
МаСК (см/с) 11,2 3,54-13,8 3,75-12,7 3,22-24,2 3,12-24,2
3,7±0,49 6,83±0,34 6,69±0,32 9,41 ±0,59 8,45±0,54
МиСК (см/с) 8,11 1,25-10 1,25-8,12 2,49-16,1 2,49-13,3
2,5±0,35 4,55±0,25 4,61 ±0,19 5,65±0,37 5,38±0,31
ПИ 0,79 0,09-0,9 0,06-0,52 0,16-0,97 0,17-0,8
0,21 ±0,03 0,36±0,03 0,32±0,02 0,46±0,03 0,4±0,02
ИР 0,67 0,08-0,73 0,0*6-0,43 0,15-0,71 0,1-0,59
0,18±0,02 0,31 ±0,02 0,28±0,01 0,37±0,02 0,33±0,02
У пациенток обследованных групп были диагностированы различные степени варикозного расширения аркуатных, маточных и параметральных вен, которые приведены в таблице 5.
Диаметр аркуатных вен более 2 мм у 39,3% пациенток 1 группы и двухфазный характер КСК в 14,3% случаев свидетельствует о нарушении венозного оттока из матки. Кроме того, выраженные изменения наблюдались в венах маточно-влагалищного сплетения, что связано с отсутствием экстраваскулярного контрактильного действия, и состояние сосудов определялось лишь структурой и состоянием стенки вены.
Таблица 5
Характеристика расширения вен по степеням у пациенток обследованных
Степень расшире ния вен аркуатных маточных параметрия
1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа 1 группа 2 группа 3 группа
0 ст. 60,7± 6.5 39,5± 7,5 63,6± 10,3 55,4± 6,6 32,6± 7,1 72,7± 9,5 12,5± 4,4 14,0± 5,3 31,8± 9,9
1ст. 39,3± 6,5 46,5± 7,6 36,4± 10,3 21,4± 4,9 32,6± 7,1 22,7± 8,9 23,2± 5,6 11,6± 4,9 22,7± 8,9
Нет 0 14,0± 5,3 0 23,2± 5,6 34,9± 7,3 4,6± 4,4 46,3± 6,7 62,3± 7,4 36,4± 10,3
Шст. 0 0 0 0 0 0 17,9± 5,1 11,6± 4,9 9,1± 6,1
При сравнении диаметров вен матки в обследованных группах получены данные, представленные на рисунках 2 и 3.
аркуатные вены
2 группа 3 группа 1 группа
Рис.2 Сравнительная характеристика диаметра аркуатных вен матки обследованных групп
Рис 3 Сравнительная характеристика диаметра маточных вен матки обследованных групп
При сравнении групп по диаметрам аркуатных вен выявлено, что наибольшая дилатация наблюдалась во 2 группе по сравнению с 1 и 3 (р<0,05). Диаметр маточных вен у пациенток 1 и 2 групп был больше, чем у пациенток 3 группы (р<0,05). При изучении варикозного расширения вен матки при лейомиоме небольших размеров (диаметром от 5 до 22 мм) выявлено, что у 37,2% пациенток имело место тотальное расширение вен от аркуатных до параметральных не зависимо от размеров и локализации узлов. При множественной лейомиоме больших размеров (от 40 до 120 мм) выявлялось значительное расширение вен матки от аркуатных до параметральных. Для единичных субмукозных узлов было характерно расширение аркуатных вен, прилежащих к узлу. При интралигаментарной локализации узлов (до 45мм) максимальные изменения выявлялись в венах параметрия, вследствие их компрессии.
У 91 (75,2%) пациентки обследованных групп было проведено исследование генных факторов тромбофилии. Мутации гена V фактора свертывания крови диагностированы у 3 (2,7%) пациенток, II фактора - у 5
маточные вены
2 группа 3 группа 1 группа
(4,5%), дефект в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы - у 9 (8,1%) женщин. Полученные данные частоты генных факторов тромбофилии не превышают среднестатистическую частоту встречаемости, однако их наличие является дополнительным фактором риска тромботических осложнений при варикозной болезни
49 пациенткам с варикозной дилатацией вен матки была проведена консервативная коррекция. В эту группу вошли 34 пациентки с диффузными изменениями миометрия при ВРВМ, 11 - с лейомиомой матки и 4 - с внутренним эндометриозом. Схема терапии включала энтеральный прием: 1) детралекса по 500мг 2 раза в сутки непрерывно в течение 1 - 3 менструальных циклов с последующим переходом на циклический прием во вторую фазу менструального цикла (с 14 дня менструального цикла); 2) токоферола ацетата по 100 мг 2 раза в сутки во вторую фазу цикла; 3) аскорутина по 1 таблетке 2 раза в день во время менструаций; 4) при болях индометацин или диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки ректально в течение 3-7 дней.
Все пациентки предъявляли сходные жалобы на увеличение объема менструальной кровопотери, циклические тянущие боли внизу живота во вторую фазу менструального цикла и во время менструации, мажущие кровянистые выделения в течение 2-3 дней по окончании менструации. 5 пациенток страдали бесплодием. При бимануальном исследовании у всех пациенток матка не превышали размеры 5 недель беременности, у 13 из них были болезненными движения за шейку матки, у 20 - пальпация матки и придатков, у 8 - исследование стенок малого таза. При изучении параметров коагулограмм, было выявлено, что содержание в крови фибриногена составляло от 2 до 4,5 г/л (3,4±0,15г/л), при этом умеренная гиперфибриногенемия от 4 до 4,5 г/л была у 12 пациенток. Протромбиновый индекс был в норме у всех обследованных и составлял от 88 до 100% (96,1 ±0,82%), фибринолитическая активность также не превышала норму и составляла от 5,2 до 15 % (9,8±0,52%). После проведенных 3-6 месяцев консервативной коррекции улучшение в самочувствии отметили 40 пациенток
(81,6%) с 1 - И степенью ВРВМ Они указывали на купирование или уменьшение болевого синдрома, прекращение мажущих кровянистых выделений после окончания менструации, уменьшение обильности менструаций. У 5 из них при опсоменорее восстановился регулярный менструальный цикл 30 - 32 дня, у 4 женщин с бесплодием наступила беременность, которая у 2 - закончилась рождением детей Эффект от проводимого консервативного лечения отсутствовал у 9 пациенток, имеющих III степень варикозного изменения вен.
23 пациенткам по окончании курса терапии проведено контрольное УЗИ с допплерографией сосудов, при котором отмечено уменьшение средних размеров матки и диаметра вен по сравнению с исходными (табл.6).
Проводимое консервативное лечение было эффективным у всех пациенток с I - II степенью ВРВМ. В результате проведенного лечения происходило уменьшение дилатации вен матки, улучшалась микроциркуляция и венозный отток из матки и ее сплетений, что проявлялось уменьшением ее размеров и приводило к купированию клинической симптоматики заболевания.
Таблица 6
Динамика размеров матки и диаметра вен матки до и после лечения
Показатели (мч) До лечения После лечения Динамика
Длина матки 50,9± 1,68 48,8±1,5 -2,17±0,44
Ширина матки 45,5± 1,47 43,6±1,28 -1,91±0,35
Переднезадний р-р 39,3±],15 38,5±0,98 -0,78±0,54
аркуатные вены 2,6±0,35 1,4±0,26** -1,22±0,28
Правая маточная вена 4,9±0,25 4,1±0,16** -0,82±0,2
Левая маточная вена 5,3±0,3 4,4±0.21* -0,86±0,25
Вены правого параметрия 7,8±0,5 6,3±0,37* -1,44±0,29
Вены левого параметрия 7,8±0,55 6,4±0,43* -1,32±0,32
Примечание * р'-0,05, ** р<0.01(по сравнению с данными до лечения)
Таким образом, клинический симптомокомплекс, включающий в себя боли во вторую фазу менструального цикла и во время менструации, межменструальные кровянистые выделения, меноррагии и увеличение размеров матки требует диагностики патологических изменений миометрия (лейомиома, внутренний эндометриоз, ВРВМ) Сочетание диффузных изменений миометрия при ВРВМ и внутреннем эндометриозе является сложной задачей для постановки диагноза ввиду сходных жалоб, данных бимануального осмотра, аналогичной ультразвуковой картины матки при исследовании в В-режиме Особенно важно исключить варикозное расширение вен матки, если стоит вопрос о необходимости гормональной терапии внутреннего эндометриоза Наследственная предрасположенность к варикозной болезни, наличие геморроя, варикозного расширения вен нижних конечностей, данные бимануального осмотра являются показанием для ультразвукового исследования органов малого таза с цветовой допплерографией, позволяющего верифицировать диагноз варикозного расширения вен матки и выбрать адекватный метод лечения.
1 Клиническими проявлениями варикозного расширения вен матки являются циклические боли в низу живота тянущего характера во вторую фазу менструального цикла и во время менструаций (в 67,9%), увеличение продолжительности и объема менструальной кровопотери (в 33,9%) и появление мажущих кровянистых выделений в течение 3-5 дней по окончании менструации (в 21,4%). Для 55,3% пациенток с варикозным расширением вен матки характерно незначительное увеличение размеров матки (до 5 недель беременности), сопровождаемое в 37,5% случаев болезненной пальпацией 28,6% пациенток с варикозным расширением вен матки страдали бесплодием, при этом первичное бесплодие встречалось в три раза чаще вторичного 2. У 50% пациенток с варикозной дилатацией вен матки выявлен наследственный анамнез варикозной болезни Варикозное расширение вен матки у пациенюк с варикозной болезнью в 60,7% случаев сочеталось с
варикозным расширением вен нижних конечностей и в 62,5% - с геморроем. Провоцирующими факторами манифестации клинических проявлений варикозного расширения вен матки у 67,9% женщин явилась беременность, а у 10,7% - использование комбинированных оральных контрацептивов
3. Для постановки диагноза варикозного расширения вен матки следует оценивать диаметр вен матки, характер спектра кривои скорости кровотока и наличие зон турбулентности потока. Количественные показатели кривых скоростей кровотока при диагностике варикозного расширения вен матки не информативны.
4. При лейомиоме матки характер варикозного расширения вен зависел от величины и локализации узлов. Наиболее выраженная дилатация вен наблюдалась при больших лейомиомах (40 - 120 мм) смешанной локализации.
5. Медикаментозная флеботропная терапия была эффективной у пациенток с I -II степенью варикозного расширения вен матки. При III степени клинический эффект отсутствовал.
1. При синдроме тазовых болей, сопровождаемом нарушением менструальной и репродуктивной функций необходимо исключить варикозное расширение вен матки.
2. При подозрении на варикозное расширение вен матки показано проведение расширенной эхографии с применением допплеровского картирования.
3. При диагностике и лечении лейомиомы матки и внутреннего эндометриоза необходимо учитывать состояние вен матки и дифференцированно подходить к назначению базисной терапии.
4. При I - II степени варикозного расширения вен матки целесообразна консервативная коррекция нарушений венозной гемодинамики. В комплексной терапии необходимо использовать флеботропные препараты с 14 дня менструального цикла до менструации в течение 3-6 менструальных циклов (детралекс по 500 мг 2 раза в день; токоферола ацетат по 100мг 2 раза в день; аскорутин по 1 таблетке 2 раза в день во время менструаций; при болях
индометацин или диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки ректально в течение 3 7 дней).
5.При варикозной болезни и наследственной предрасположенности к ней целесообразно исследовать генные факторы тромбофилии, как отягощающие риск возможных тромботических осложнений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шарова JI.E. Возможности эхографии и допплеровского исследования в ' дифференциальной диагностике диффузных изменений миометрия / Л.Е.
Шарова, М.М. Сафронова, М.В. Уральскова // Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - СПб., 2003. - С. 240.
2. Уральскова М.В. Особенности варикозного расширения вен матки при различных вариантах локализации миоматозных узлов / М.В. Уральскова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и эксперимен!альной медицины». -СПб., 2004. - С.48 - 49.
3. Уральскова М.В. К вопросу о лечении «синдрома тазовых болей» / М.В. Уральскова, М М Сафронова // Сборник научных работ «Урогенитапь-ные инфекции - междисциплинарная проблема». - СПб., 2005. - С. 40 -42.
4. Уральскова М.В. Варикозное расширение вен матки: клиника и диагностика / М.В. Уральскова, М.М. Сафронова, Л.Е. Шарова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2005. - Выпуск 1. - Т. IV. - С. 80 - 87.
»-7-121
РНБ Русский фонд
2006-4 4828
Оглавление диссертации Уральскова, Марина Викторовна :: 2005 :: Санкт-Петербург
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Уральскова, Марина Викторовна, автореферат
Заключение диссертационного исследования на тему "Варикозное расширение вен матки: диагностика и врачебная тактика"
1. Клиническими проявлениями варикозного расширения вен матки являются циклические боли в низу живота тянущего характера во вторую фазу менструального цикла и во время менструаций (в 67,9%), увеличение продолжительности и объема менструальной кровопотери (в 33,9%) и появление мажущих кровянистых выделений в течение 3-5 дней по окончании менструации (в 21,4%). Для 55,3% пациенток с варикозным расширением вен матки характерно незначительное увеличение размеров матки (до 5 недель беременности), сопровождаемое в 37,5% случаев болезненной пальпацией. 28,6% пациенток с варикозным расширением вен матки страдали бесплодием, при этом первичное бесплодие встречалось в три раза чаще вторичного.
2. У 50% пациенток с варикозной дилатацией вен матки выявлен наследственный анамнез варикозной болезни. Варикозное расширение вен матки у пациенток с варикозной болезнью в 60,7% случаев сочеталось с варикозным расширением вен нижних конечностей и в 62,5% - с геморроем. Провоцирующими факторами манифестации клинических проявлений варикозного расширения вен матки у 67,9% женщин явилась беременность, а у 10,7% - использование комбинированных оральных контрацептивов.
3. Для постановки диагноза варикозного расширения вен матки следует оценивать диаметр вен матки, характер спектра кривой скорости кровотока и наличие зон турбулентности потока. Количественные показатели кривых скоростей кровотока при диагностике варикозного расширения вен матки не информативны.
4. При лейомиоме матки характер варикозного расширения вен зависел от величины и локализации узлов. Наиболее выраженная дилатация вен наблюдалась при больших лейомиомах (40 - 120 мм) смешанной локализации.
5. Медикаментозная флеботропная терапия была эффективной у пациенток с I -II степенью варикозного расширения вен матки. При III степени клинический эффект отсутствовал.
1. При синдроме тазовых болей, сопровождаемом нарушением менструальной и репродуктивной функций необходимо исключить варикозное расширение вен матки.
2. При подозрении на варикозное расширение вен матки показано проведение расширенной эхографии с применением допплеровского картирования.
3. При диагностике и лечении лейомиомы матки и внутреннего эндометриоза необходимо учитывать состояние вен матки и дифференцированно подходить к назначению базисной терапии.
4. При I - II степени варикозного расширения вен матки целесообразна консервативная коррекция нарушений венозной гемодинамики. В комплексной терапии необходимо использовать флеботропные препараты с 14 дня менструального цикла до менструации в течение 3-6 менструальных циклов (детралекс по 500 мг 2 раза в день; токоферола ацетат по 100мг 2 раза в день; аскорутин по 1 таблетке 2 раза в день во время менструаций; при болях индометацин или диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки ректально в течение 3-7 дней).
5. При варикозной болезни и наследственной предрасположенности к ней целесообразно исследовать генные факторы тромбофилии, как отягощающие риск возможных тромботических осложнений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Уральскова, Марина Викторовна
1. Адамян Л.В. Эндометриозы / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков. М.: Медицина, 1998.-317с.
2. Айламазян Э.К. Тромбофилия и ее роль в развитии акушерской патологии / Э.К. Айламазян, Н.Н. Петрищев, М.С. Зайнулина // Эфферентная терапия. -2004.-Т. 10.-№3.-С. 13-18.
3. Арутюнян А.Ф. Особенности органного и внутриопухолевого кровотока при миоме матки: Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Ф. Арутюнян. -СПб.,-2002.-23с.
4. Бапуда В.П. Профилактика тромбозов / В.П. Балуда, И.И. Деянов, М.В. Балуда. Саратов: Изд-во Сарат. Ун-та, 1992. - 175с.
5. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988.-528с.
6. Баркаган З.С. Клинико-патогенетические варианты, номенклатура и основы диагностики гематогенных тромбофилий. / З.С. Баркаган // Проблемы гематологии. 1996. - № 3. - С. 5 - 15.
7. Баркаган З.С. Невынашиваемость беременности и мертворождаемость при нарушениях в системе гемостаза./ З.С. Баркаган, Г.В. Сердюк // Гематолог, и трансфузиол. 1991. - № 4. - С. 1-5.
8. Баркаган З.С. Общие принципы исследования системы гемостаза и анализ новых методов выявления внутрисосудистого свертывания крови / З.С. Баркаган // Тер. арх. 1988. - №5. - С. 104 - 110.
9. Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений системы гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. М.: "Ньюдиамед-АО", 1999. - 224 с.
10. Ю.Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза / В.П. Баскаков. Л.: Медицина, 1990. - 240с.
11. П.Баскаков В.П. Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений / В.П. Баскаков, И.П. Туманов, Ю.В. Цвелев // Акушерство и гинекология. 1977. - № 12. - С.29 - 32.
12. Бочоришвили Г. Г. Нарушения уродинамики и овариковарикоцеле / Новые методы диагностики и лечения в урологии: Сб. ст. под ред. Н.П. Изашвили. 1988. -С. 41 -44.
13. Банков В.Н. Морфология на вените / В. Н. Банков. София: Медицина и физкультура, 1989. - 208с.
14. Ванков В.Н. Строение вен / В.Н. Банков. М.: Медицина, 1974. - 207с.
15. Васильев С.А. Адгезивные гликопротеины в патогенезе и лечении иммунокомплексной патологии: Автореф. дис. .докт. мед. наук / А.С. Васильев. М., 1999. - 46с.
16. Вердиев Н.Д. Роль ретроградной венографии и чрескожной чрескатетерной эмболизации в диагностике и лечении мужского и женского варикоцеле: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Д. Вердиев. СПб., 2001. - 19с.
17. Вихляева Е.М. Миома матки / Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская. М.: Медицина, 1981.- 159с.
18. Вихляева Е.М. Патогенез, клиника и лечение миомы матки / Е.М. Вихляева, Г.А. Палладии. Кишинев, 1982. - 346с.
19. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии / Е.М. Вихляева, Б.И. Железное, В.Н. Запорожан. М.: Медицинское информационное агентство. - 1997. - 786с.
20. Влияние гормонотерапии на гемодинамику матки и эндометрия / Н.М. Побединский, Е.В. Федорова, И.Д. Хохлова, А.Д. Липман // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2001. - № 2. - С. 39 - 44.
21. Волков А.Е. Эхосемиотика варикозного расширения вен малого таза / А.Е. Волков // Эхография. 2000. - Т. 1. - № 1. - С.55 - 59.
22. Газдиева З.М. Варикозная болезнь вен при беременности: Клиника, диагностика и лечение: Автореф. дис. .канд. мед наук / З.М. Гадзиева. -Ростов-на-Дону, 1999. 23с.
23. Галкин Е.В. Рентгеноэндоваскулярная хирургия гипофункции яичников при варикозном расширении овариальных вен / Е.В. Галкин, Л.С. Гракова, Е.Б. Наумова // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1991. - № 5. - С. 51
24. Галкин E. В. Рентгеноэндоваскулярная хирургия синдрома правой яичниковой вены / Е.В. Галкин // Материалы Международного симпозиума по сосудистой и эндоваскулярной хирургии. Алма-Ата. - 1991. - С. 110112.
25. Галкин Е.В. Комплексная лучевая диагностика и интервенционная терапия хронического флебостаза в органах малого таза у женщин: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Е.В. Галкин. М., 1991. -32с.
26. Гапкин Е.В. Рентгенодиагностика и эндоваскулярное лечение варикозного расширения овариальных вен: Автореф. дис. .канд. мед наук / Е.В. Галкин. Казань, 1988. - 19с.
27. Гейман Д.В. К вопросу о клапанной системе вен нижних конечностей / Д.В. Гейман // Хирургия. 1948. -№ 6. - С. 32 - 40.
28. Герасимович Г.И. Современные подходы к проблеме хронических тазовых болей у женщин / Г.И. Герасимович, М.Р. Сафина // Акушерство и гинекология. 1996. - № 1. - С. 46 — 52.
29. Гланц С. Медико-биологическая статистика. / С. Гланц. Пер. с англ., М., Практика, 1998. - 459 с.
30. Громыко Г.Л. Роль антифосфолипидного синдрома в развитии акушерских осложнений / Г.Л. Громыко // Журнал акушерства и женских болезней.1997. -№1.-С.49-54.
31. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер Л., 1978. - 296 с.
32. Гублер Е.В. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии / Е.В. Гублер. Л., 1990. - 168 с.
33. Гундарева И.Б. Дифференциальная диагностика хронического сальпингоофорита: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Б. Гундарева. М., 1990.-25 с.
34. Дамиров М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение / М.М. Дамиров. М.: Тверь, 2002. - С.88 - 89.
35. Демидов Б.С. Артерио-венозная аномалия матки / Б.С. Демидов// Ультразвуковая диагностика. 1996. - №1. - С.55 - 63.
36. Демидов В.Н. Трансвагинальная эхография в диагностике эндометроидных кист яичников / В.Н. Демидов, А.В. Струков, А.И. Гус // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1991. - № 5. - С. 48 - 51.
37. Демидов В.Н. Ультразвуковая диагностика в гинекологии / В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин. М., 1990. - 221с.
38. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии / М.В. Медведев, Б.И. Зыкин, В.Л. Хохолин, Н.Ю. Стручкова. М.: Видар, 1997. -170с.
39. Доманский В.Ю. Ультразвуковая диагностика и рентгеноэндоваскулярное лечение варикозного расширения овариальных вен / В.Ю. Доманский, А.А. Соколов, Н.В. Цветкова // Ультразвуковая диагностика. 1998. - № 2. - С. 18-21.
40. Емельянов С.Д. Повышение эффективности комплексного лечения варикозной болезни вен у беременных: Автореф. дис. .канд. мед наук / С.Д. Емельянов. Волгогорад, 1990. -26с.
41. Емельянов Э.К. Клиника, основные принципы лечения варикозной болезни нижних конечностей, ее тромбоэмболических осложнений у беременных / Э.К. Емельянов, А.Ф. Жаркин, Ю.А. Перов // Метод, рекомендации.
42. Медицина, 1978. 176 с. 46.3убаиров Д.М. Почему свертывается кровь? / Д.М. Зубаиров //
43. Григорян. М.: Медицина. - 1991. - 102с. 49.3ыкин Б.И. Диагностика новообразований внутренних половых органов у женщин с помощью эхографии: Автореф. дис. . канд. мед. наук /Б.И. Зыкин.-М., 1982.-20с.
44. Казарян М.С. Роль варикозного расширения вен в генезе тазовых алгий: Автореф. дис. . канд. мед. наук / М.С.Казарян. Ростов-на-Дону, 1998. -23с.
45. Карнаух В.И. Значение овариковарикоцеле в развитии бесплодия / В.И.
46. Карнаух, М.Ю. Засыпкин // Пробл. репродукции. 1995. - № 1. - С. 40 -43.
47. Кашежева М.О. Современные гормональные контрацептивные средства / М.О. Кашежева // Гинекология. 2002. - Т.4. - № 3. - С.112 - 114.
48. Константинова Г.Д. Флебология / Г.Д. Константинова, А.Р. Зубарев, Е.Г. Градусов. М.: Издательский дом Видар-М, 2000. - 346с.
49. Костромов И.А. Коммуникационные вены нижних конечностей и их значение в патогенезе варикозной болезни / И.А. Костромов // Врачебное дело.- 1951.-№ 1.-С. 33 -38.
50. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: современные подходы к диагностике и лечению / М.В. Котельников // Трудный пациент. -2003.-Т. 1.-№ 3. С. 15-20.
51. Кулаков В.И. Острый тромбофлебит нижних конечностей в акушерстве / В.И. Кулаков, В.В. Черная, В.П. Балуда. М., 1987. - 208 с.
52. Купешич С. ЦДК при исследовании маточного фактора бесплодия / С. Купешич, А. Курьяк, А. Михайлов // Трансвагинальный цветовой допплер. Под ред. А. Курьяка, А. Михайлова. С. Купешич. СПб.: Петрополис, 2001.-35с.
53. Куценко И.И. Генитальный эндометриоз. Проблемы диагностики и лечения / И.И. Куценко. Краснодар:ИПО «Адыгея», 1994. - С. 16- 77.
54. Лабораторные методы исследования в клинике / Под ред. В.В. Меньшикова. М., 1987. - 368с.
55. Лапароскопия в гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 2000. - 328с.
56. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга: Автореф. дис. . докт. мед. наук / А.Д. Липман. М., 2000. - 42с.
57. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / В.Г. Лычев. Н.Новгород: Мед.кн.- НГМА, 1998.- 188с.
58. Лютая Е.Д. Возможности допплерографии в оценке особенностей васкуляризации миоматозных узлов / Е.Д. Лютая // Эхография. 2000. -ТЛ.-№1.-С. 64 - 65.
59. Мазуров А.В. Мембранные гликопротеиды в реакциях адгезии и агрегации тромбоцитов: Автореф. дис. . докт. мед. наук / А.В. Мазуров. М., 1998. -48с.
60. Макаров О.В. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии / О.В. Макаров, Л.Л. Озолиня. М., 1998. - 261 с.
61. Макаров О.В. Роль генетических факторов в развитии тромбофилии в акушерстве и гинекологии / О.В. Макаров, Л.А. Озолиня, Н.Ю. Шполянская // Акуш. и гинек. 2000. - № 4. - С.7 - 9.
62. Макацария А.Д. Полиморфизм генетической и приобретенной тромбофилии и некоторые акушерские осложнения / А.Д.Макацария, В.О.Бицадзе // Матер. II Росс. Форума «Мать и дитя». М., 2000. - С.87 -90.
63. Максимова О.Г. Значение цветового допплеровского картирования для диагностики артериовенозной аномалии матки / О.Г. Максимова, Н.Н. Бондаренко, Т.В. Комова / Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2001. - № 3. - С. 205 - 206.
64. Мануйлова Н.М. Современные контрацептивные средства / Н.М. Мануйлова. Науч.-практ. изд-е. Изд.2-е, перераб. и доп. М., 1993. - 200с.
65. Межевитинова А.Е. Предменструальный синдром / А.Е. Межевитинова И Гинекология. 2002. - Т.4. - № 3. - С.115 - 120.
66. Место эхографии в диагностике причин синдрома тазовых болей / А.Е. Волков, Н.В. Рымашевский, А.Ф. Михельсон, А.А. Окороков, М.С. Казарян, Е.И. Карнушин // Ультразвук, диагност, в акушерстве, гинекол. и педиатрии. 2000. - 8. - № 1. - С. 62 - 66.
67. Мозес В.Г. Болевой синдром при варикозе тазовых вен у женщин, перенесших воспалительный процесс внутренних гениталий. Клиника,диагностика, лечение, профилактика: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Г. Мозес. Омск, 2000. - 20с.
68. Ниаури Д.А. Особенности регионального кровотока после эндоскопической миомэктомии / Д.А. Ниаури, А.Ф. Арутюнян // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. - T.L. - Вып. III. - С. 66 - 69.
69. Петрищева Н.Н. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний / Н.Н. Петрищева, Л.П. Папаян. -СПб., 1999.-217с.
70. Полякова В.А. Онкогинекология / В.А. Полякова. М.: Изд-во
71. Медицинская книга», 2001. 192с.
72. Поморцев А.В. Допплерографические особенности аденомиоза / А.В. Поморцев, Т.Б. Макухина, И.О. Князев // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. - № 4. - С. 46 - 50.
73. Привес М.Г. Анатомия человека / М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. Л: Медицина, 1974. - 350с.
74. Прилепская В.Н. Дисменорея / В.Н. Прилепская, Е.А. Межевитинова // Акушерство и гинекология. 2000. - № 6. - С. 51 - 56.
75. Прилепская Н.В. Гормональная контрацепция /Н.В. Прилепская, Н.М. Назарова, Е.А. Межевитинова, С.И. Роговская. М., 1998. - 216с.
76. Прогнозирование течения беременности и оптимизация родов при варикозной болезни / М.А. Репина, Е.А. Конычева, Г.Ф. Сумская, З.Д. Александрова, Л.И. Гвоздева, И.В. Сиротина // Вопр. охраны материнства и детства. 1991. - № 11. - С. 44 - 50.
77. Проскурякова О.В. Ультразвуковое исследо